Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta (tabletta) Mályva színű, hosszúkás tabletta, "CellCept 500" felirattal az egyik oldalán és "Roche" jelzéssel a másik oldalán. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRoche Registration GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy tabletta 500 mg mikofenolát-mofetil-t tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása CellCept tabletta: mikrokristályos cellulóz povidon (K-90) kroszkarmellóz-nátrium magnézium-sztearát. Filmbevonat: hidroxipropilcellulóz hipromellóz titán-dioxid (E171) makrogol 400 indigókármin alumínium lakk (E132) vörös vas-oxid (E172). Javallat4.1 Terápiás javallatok A CellCept ciklosporinnal és kortikoszteroidokkal kombinálva javallott transzplantátumok akut kilökődésének megelőzésére allogén vese-, szív- vagy, májátültetésben részesült betegeken. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A kezelést csak megfelelő képesítéssel rendelkező transzplantációs szakorvos végezheti. Adagolás Alkalmazása veseátültetésben Felnőttek A kezelést az átültetés után 72 órán belül kell elkezdeni. A szokásos adag veseátültetett betegek számára naponta kétszer 1 g (2 g-os napi adag). 2-18 éves gyermekek és serdülők A mikofenolát-mofetil szokásos adagja naponta kétszer 600 mg/m2 oralisan (legfeljebb. 2 g-os napi adag). A tabletta csak azoknak a betegeknek írható fel, akiknek a testfelszíne nagyobb, mint 1,5 m2, a tabletta adagja naponta kétszer 1 g (2 g-os napi adag). Minthogy egyes mellékhatások gyakrabban fordulnak elő ebben a korcsoportban (lásd 4.8 pont) mint a felnőtteknél, átmeneti adagcsökkentésre vagy a kezelés megszakítására lehet szükség. Ilyen esetekben a vonatkozó klinikai faktorokat figyelembe kell venni, beleértve a reakció súlyosságát is. Gyermekek (2 éves korig) Csak korlátozott biztonságossági és hatásossági adat áll rendelkezésre a 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetén. Ezek alapján adagolási javaslat nem adható, ezért alkalmazása ebben a korcsoportban nem javasolt. Alkalmazása szívátültetésben Felnőttek A kezelést az átültetés után 5 napon belül kell elkezdeni. A szokásos adag szívátültetett betegek számára naponta kétszer 1,5 g (3 g-os napi adag). Gyermekek és serdülők Gyermek- és serdülőkorú szívátültetett betegekre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Alkalmazása májátültetésben Felnőttek A májtranszplantáció után 4 napig intravénás (iv.) CellCept-et kell adni, majd amint lehetséges, megkezdhető az oralis CellCept-kezelés. A szokásos oralis adag májtranszplantált betegek számára naponta kétszer 1,5 g (3 g-os napi adag). Gyermekek és serdülők Gyermek- és serdülőkorú májátültetett betegekre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Alkalmazás különleges betegcsoportok esetén Idősek Idős, veseátültetett betegek számára a szokásos adag naponta kétszer 1 g, máj- vagy szívátültetett idős betegek számára naponta kétszer 1,5 g. Vesekárosodás Súlyos krónikus vesekárosodásban szenvedő (glomerulusfiltrációs ráta <25 ml/min/1,73 m2) vesetranszplantált betegeknél kerülni kell a napi kétszer 1 g-nál nagyobb adagokat, kivéve a közvetlen poszttranszplantációs periódust. Ezeket a betegeket is gondos megfigyelés alatt kell tartani. A graft vesefunkciójának műtét utáni késedelmes megindulása esetén az adagot nem szükséges módosítani (lásd 5.2 pont). Nincsenek adatok súlyos krónikus vesekárosodásban szenvedő szívátültetett, vagy májátültetett betegekre vonatkozóan. Súlyos májkárosodás Nem szükséges az adagot módosítani súlyos parenchymás májbetegségben szenvedő vesetranszplantált betegeknél. Nincsenek adatok súlyos parenchymás májbetegségben szenvedő szívátültetett betegekre vonatkozóan. Kezelés a kilökődési periódus alatt A mikofenolsav (MPA) a mikofenolát-mofetil aktív metabolitja. Az átültetett vese kilökődése nem okozott olyan változást az MPA farmakokinetikájában, mely a CellCept-kezelés dóziscsökkentését vagy megszakítását indokolta volna. Az átültetett szív kilökődése esetén sem szükséges dózismódosítás. Nincsenek farmakokinetikai adatok a májtranszplantátum kilökődési periódusáról. Gyermekek és serdülők Nem állnak rendelkezésre adatok az első vagy a refrakter kilökődés kezelésére vonatkozóan gyermekeknél és serdülőknél. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. Óvintézkedések a gyógyszer kezelése illetve az adagolás során. Mivel a mikofenolát-mofetilnek igazolt teratogén hatása van patkányok és nyulak esetében, a tablettákat nem szabad összetörni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok • A CellCept nem adható mikofenolát-mofetillel, mikofenolsavval vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység esetén. A CellCeptkezelés során túlérzékenységi reakciókat figyeltek meg (lásd 4.8 pont). • A CellCept nem alkalmazható olyan fogamzóképes nőknél, akik nem használnak igen hatékony fogamzásgátló módszert (lásd 4.6 pont). • A terhesség alatti véletlen alkalmazás kizárása érdekében a CellCept-kezelést nem szabad elkezdeni olyan fogamzóképes nőknél, akiknek nincs negatív terhességi teszt eredményük (lásd 4.6 pont). • A CellCept nem alkalmazható terhesség alatt, kivéve ha más megfelelő, alternatív, a szervkilökődést megakakdályozó kezelés nem áll rendelkezésre (lásd 4.6 pont). • A CellCept nem adható szoptató anyáknak (lásd 4.6 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Daganatok Az immunszuppresszív kombinációban alkalmazott gyógyszerek, így a CellCept is növeli a lymphomák és más rosszindulatú folyamatok kifejlődésének kockázatát, különösen a bőrön (lásd 4.8 pont). A kockázat az immunszuppresszió intenzitásával és időtartamával mutat összefüggést, nem pedig egy adott gyógyszerrel. A bőrrák fokozott kockázatának csökkentése érdekében a napfényt és az UV-sugárzást kerülni kell megfelelő ruházat viselésével és magas védőfaktorú krém használatával. Fertőzések Az immunszuppresszánsokkal, így CellCept-tel kezelt betegeknél nagyobb az opportunista fertőzések (bakteriális, gomba, vírus és protozoon), a halálos kimenetelű fertőzések és a szepszis kockázata (lásd 4.8 pont). Ezek közé tartoznak az olyan fertőzések, mint pl. a latens vírusos reaktiváció, pl. hepatitis B- vagy hepatitis C-reaktiváció és polyoma vírusok okozta fertőzések (BK vírussal összefüggő nephropathia, illetve JC-vírussal összefüggő progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML)). Immunszuppresszánsokkal kezelt, hepatitis B- vagy hepatitis C-vírust hordozó betegeknél reaktiváció okozta hepatitises eseteket jelentettek. Ezek a fertőzések gyakran egy erős, teljes immunszuppresszív terheléssel függnek össze, és súlyos vagy fatális állapotok kialakulásához vezethetnek, ezért a vesefunkció romlásáról vagy neurológiai tünetekről beszámoló, immunszupprimált betegek differenciáldiagnózisa során az orvosoknak gondolniuk kell erre. A mikofenolsavnak citosztatikus hatása van a B- és T-lymphocytákra, ezért a COVID-19-fertőzés esetén a betegség súlyosabb formája alakulhat ki, és fontolóra kell venni a megfelelő klinikai intézkedések megtételét. Hypogammaglobulinaemiával összefüggő visszatérő fertőzéseket jelentettek CellCept-et más immunszuppresszánsokkal kombinációban szedő betegeknél. Néhány ilyen esetben CellCept-ről egy alternatív immunszuppresszánsra történő átállás a szérum IgG-szint normalizálódását eredményezte. A szérum immunglobulinokat mérni kell azoknál a CellCept-kezelésben részesülő betegeknél, akiknél visszatérő fertőzések alakulnak ki. Tartós, klinikailag releváns hypogammaglobulinaemia esetén megfontolandó a megfelelő klinikai lépés, melynek során számításba kell venni a mikofenolsavnak a T- és B-lymphocytákra kifejtett citosztatikus hatását. Beszámoltak bronchiectasiáról olyan felnőttek és gyermekek esetében, akiket CellCept és más immunszuppresszánsok kombinációjával kezeltek. Néhány ilyen estben CellCept-ről egy másik immunszuppresszáns szerre történő átállás a légúti tünetek javulását eredményezte. A bronchiectasia kockázata összefüggésben lehet a hypogammaglobulinaemiával vagy a tüdőre kifejtett közvetlen hatással. Intersticiális tüdőbetegség és tüdőfibrózis elszigetelt eseteit is jelentették, melyek közül néhány végzetes kimenetelű volt (lásd 4.8 pont). Kivizsgálás javasolt azoknál a betegeknél, akiknél olyan tartós, tüdőt érintő tünetek alakulnak ki, mint a köhögés és a dyspnoe. Vérképzőszerv és immunrendszer A CellCept-kezelésben részesülő betegeket neutropenia miatt ellenőrizni kell, melyet maga a CellCept-kezelés, az egyidejűleg alkalmazott egyéb gyógyszerek, vírusfertőzés vagy ezen okok kombinációi is kiválthatnak. A CellCept-tel kezelt betegeken ezért teljes vérképvizsgálatot kell végezni a kezelés első hónapjában hetente, a második és harmadik hónapban kétszer havonta, majd az első év végéig havonta. Ha neutropenia fejlődik ki (abszolút neutrofil szám <1,3 x 103/µl) megfontolandó a CellCept-kezelés megszakítása vagy abbahagyása is. CellCept és más immunszuppresszánsok kombinációjával kezelt betegeknél tiszta vörösvértest aplasia eseteket jelentettek (pure red cell aplasia, PRCA). A mikofenolát-mofetil által kiváltott tiszta vörösvértest aplasia mechanizmusa nem ismert. A CellCept dózisának csökkentésekor vagy a CellCept-kezelés megszakításakor a tiszta vörösvértest aplasia rendeződhet. A graft-kilökődés veszélyének minimalizálása érdekében transzplantált betegeknél a CellCept-kezelés megváltoztatása csak megfelelő ellenőrzés mellett kezdhető meg (lásd 4.8 pont). A CellCeptet kapó betegeket utasítani kell, hogy azonnal jelentsenek minden, fertőzésre utaló bizonyítékot, váratlanul kialakuló véraláfutást, vérzést vagy bármilyen, csontvelő-elégtelenségre utaló egyéb manifesztációt. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy a CellCept-kezelés ideje alatt végzett vakcináció kevésbé hatásos lehet, valamint arra, hogy kerülni kell az élő gyengített kórokozókkal történő vakcinációt (lásd 4.5 pont). Az influenza elleni vakcináció hasznos lehet. Az ezt rendelő orvosoknak követniük kell az influenza vakcinációval kapcsolatos helyi előírásokat. Gyomor-bél rendszer A CellCept alkalmazásakor gyakrabban fordultak elő emésztőrendszeri mellékhatások beleértve a ritkán előforduló fekélyképződést, vérzést és perforációt. A CellCeptet nagyon körültekintően kell adni aktív, súlyos, emésztőszervi betegségek fennállása esetén. A CellCept IMPDH (inozin-monofoszfát-dehidrogenáz) gátló. Ezért olyan betegeknek nem adható, akik ritka, örökletes, hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz (HGPRT) hiányban szenvednek, pl. Lesch-Nyhan és Kelley-Seegmiller-szindrómában. Interakciók Elővigyázatosság szükséges, ha az MPA enterohepatikus körforgását befolyásoló immunszuppresszáns szereket tartalmazó protokollokról kombinált terápiára váltanak. Például ciklosporinról olyan, más gyógyszerekre történő átállás esetén, amelyek ettől a hatástól mentesek pl. takrolimuszra, szirolimuszra, belataceptre, illetve fordított esetben is, mivel ez az MPA-expozíció változását eredményezheti. Az MPA enterohepatikus körforgását befolyásoló gyógyszereket (például: kolesztiramin, antibiotikumok), óvatosan kell alkalmazni, mert csökkenthetik a CellCept plazmaszintjét és hatásosságát (lásd még 4.5 pont). Indokolt lehet az MPA terápiás szintjének ellenőrzése kombinációs terápia váltásakor (pl. ciklosporinról takrolimuszra, illetve fordított esetben is), vagy a magas immunológiai kockázatú betegek megfelelő immunszuppressziójának (pl. a kilökődés kockázata, antibiotikumokkal történő kezelés, kölcsönhatásba lépő gyógyszerek hozzáadásakor vagy megvonásakor) biztosítása érdekében. A CellCept-et nem szabad azatioprinnel együtt adni, mert az együttadást még nem vizsgálták. A mikofenolát-mofetil szirolimusszal történő együttadása esetén az előny/kockázat arány nem bizonyított (lásd 4.5 pont). Különleges betegcsoportok Idősebb betegeknél nagyobb lehet a nemkívánatos események kockázata mint a fiatalabbaknál, mint például bizonyos fertőzések (beleértve a szövetinvazív cytomegalovírus betegséget), esetleges gastrointestinalis vérzés és tüdőoedema (lásd 4.8 pont). Teratogén hatás A mikofenolát emberre erősen teratogén. Spontán abortuszt (arány 45-49% között) és veleszületett rendellenességeket (becsült arány 23-27% között) jelentettek terhesség alatti mikofenolát-mofetil expozíció esetén. Ezért a CellCept terhesség alatt ellenjavallt, kivéve, ha más, megfelelő alternatív kezelés nem áll rendelkezésre, amely megakadályozza a szervkilökődést. A fogamzóképes nőbetegekkel tudatni kell a kockázatokat, és követniük kell a 4.6 pont szerinti ajánlásokat (pl. fogamzásgátlási módszerek, terhességi teszt) a CellCept-kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt és után. A kezelőorvosoknak gondoskodniuk kell arról, hogy a mikofenolátot alkalmazó nőbetegek megértsék a magzatkárosodás kockázatát, a hatékony fogamzásgátlás, valamint a terhesség esetleges előfordulása esetén a kezelőorvossal történő azonnali konzultáció szükségességét. Fogamzásgátlás (lásd 4.6 pont) Mivel a robusztus klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy a mikofenolát-mofetil terhes nőknél való alkalmazásakor az abortusz és a veleszületett rendellenességek kockázata magas, minden erőfeszítést meg kell tenni a kezelés során a terhesség elkerülése érdekében. Ezért a fogamzóképes korú nőknek legalább egy hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazni (lásd 4.3 pont), a CellCept terápia megkezdése előtt, a kezelés alatt és a terápia befejezése után 6 hétig, kivéve, ha az önmegtartóztatás a választott fogamzásgátló módszer (lásd 4.5 pont). Két, egymást kiegészítő fogamzásgátló módszer egyidejű alkalmazása javasolt a fogamzásgátlásból adódó esetleges hibák és a nemkívánt terhesség lehetőségének minimalizálására. A férfiaknak szóló fogamzásgátlásra vonatkozó ajánlások a 4.6 pontban találhatóak. Oktatóanyagok Annak érdekében, hogy a beteget segítse a mikofenoláttal történő magzati expozíció elkerülésében, és további fontos biztonságossági információkat szolgáltasson, a Forgalomba hozatali engedély jogosultja az egészségügyi szakemberek részére oktatóanyagot biztosít. Az oktatóanyag megerősíti a mikofenolát teratogenitására vonatkozó figyelmeztetéseket, tanácsot nyújt a terápia megkezdése előtt a fogamzásgátlásra és útmutatást ad a terhességi teszt szükségességére vonatkozóan. A kezelőorvosnak a fogamzóképes korú nők és adott esetben a férfiak részére teljes körű betegtájékoztatást kell adnia a teratogén kockázatra és a terhesség-megelőzési intézkedésekre vonatkozóan. További óvintézkedések A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt és legalább 6 hétig a mikofenolát-kezelés befejezése után. A férfiak nem adhatnak spermát a kezelés alatt illetve 90 napig a a mikofenolát-kezelés befejezése után. Nátriumtartalom Ez a készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A CellCept mérsékelten befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket. A CellCept aluszékonyságot, zavartságot, szédülést, remegést vagy alacsony vérnyomást okozhat, ezért a betegeknek azt tanácsolják, hogy gépjármű vezetése vagy gépek kezelése esetén óvatosan járjanak el. 4.9 Túladagolás A mikofenolát-mofetil túladagolásáról szóló adatok a klinikai vizsgálatokból és a forgalomba hozatalt követő időszakból származnak. Ezen esetek többségében nem jelentettek mellékhatást. Azokban a túladagolási esetekben, amelyekben mellékhatást észleltek, az események a gyógyszer ismert biztonságossági profilján belül maradtak. Várható, hogy a mikofenolát-mofetil túladagolása az immunrendszer túlzott szuppressziójához, a fertőzések iránti érzékenység növekedéséhez és csontvelő szuppresszióhoz vezet (lásd 4.4 pont). Ha neutropenia fejlődik ki, a CellCept adagolását fel kell függeszteni, vagy a dózist csökkenteni kell (lásd 4.4 pont). Klinikailag jelentős mennyiségű MPA vagy MPAG nem távolítható el hemodialízissel. Epesav szekvesztránsok, mint pl. a kolesztiramin, a gyógyszer enterohepatikus körforgásának csökkentésével eltávolíthatják az MPA-t (lásd 5.2 pont). Kölcsönhatás6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A hasmenés (52,6%-ig), a leukopenia (45,8%-ig), a bakteriális infekció (39,9%-ig) és a hányás (39,1%-ig) voltak a leggyakoribb és/vagy súlyos mellékhatások, amelyek összefüggtek a CellCept ciklosporinnal és kortikoszteroidokkal történő kombinációs alkalmazásával. Az is bizonyított, hogy egyes fertőzések nagyobb gyakorisággal fordulnak elő (lásd 4.4 pont). A mellékhatások táblázatos összefoglalása A klinikai vizsgálatokból származó és a forgalomba hozatalt követően tapasztalt mellékhatások az 1. táblázatban találhatóak, a MedDRA szervrendszeri kategóriánként és gyakorisági kategóriák szerint csoportosítva. Az egyes mellékhatásokhoz tartozó gyakorisági kategória az alábbi konvención alapul: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000). Mivel bizonyos mellékhatások gyakorisági kategóriáira vonatkozóan nagy különbségek figyelhetők meg a különböző transzplantációs indikációkban, így a vese-, a máj-, és a szívtranszplantáción átesett betegekre vonatkozó gyakorisági kategóriák külön feltüntetve szerepelnek. 1. táblázat: Mellékhatások Mellékhatás (MedDRA) Szervrendszeri kategória Vesetranszplantáció Májtranszplantáció Szívtranszplantáció Gyakorisági kategória Gyakorisági kategória Gyakorisági kategória Fertőző betegségek és parazitafertőzések Bakteriális fertőzés Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Gombás fertőzés Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Protozoon fertőzés Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Vírusfertőzés Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) Jóindulatú bőrdaganat Gyakori Gyakori Gyakori Lymphoma Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Lymphoproliferatív rendellenességek Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Daganat Gyakori Gyakori Gyakori Bőrrák Gyakori Nem gyakori Gyakori Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Anaemia Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Tiszta vörösvérsejt aplasia Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Csontvelő-elégtelenség Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Ecchymosis Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Leukocytosis Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Leukopenia Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Pancytopenia Gyakori Gyakori Nem gyakori Pseudolymphoma Nem gyakori Nem gyakori Gyakori Thrombocytopenia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Acidózis Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Hypercholesterolemia Nagyon gyakori Gyakori Nagyon gyakori Hyperglykaemia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hyperkalemia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hyperlipidaemia Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Hypocalcaemia Gyakori Nagyon gyakori Gyakori Hypokalemia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hypomagnesiaemia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hypophosphataemia Nagyon gyakori Nagyon gyakori Gyakori Hyperuricaemia Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Köszvény Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Testsúlycsökkenés Gyakori Gyakori Gyakori Mellékhatás (MedDRA) Szervrendszeri kategória Vesetranszplantáció Májtranszplantáció Szívtranszplantáció Pszichiátriai kórképek Zavartság Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Depresszió Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Insomnia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nyugtalanság Nem gyakori Gyakori Nagyon gyakori Szorongás Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Abnormális gondolatok Nem gyakori Gyakori Gyakori Idegrendszeri betegségek és tünetek Szédülés Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Fejfájás Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hypertonia Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Paraesthesia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Somnolentia Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Tremor Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Convulsio Gyakori Gyakori Gyakori Dysgeusia Nem gyakori Nem gyakori Gyakori Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Tachycardia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Érbetegségek és tünetek Hypertensio Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hypotensio Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Lymphocele Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Vénás trombózis Gyakori Gyakori Gyakori Vazodilatáció Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Bronchiectasia Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Köhögés Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Dyspnoea Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Interstitialis tüdőbetegség Nem gyakori Nagyon ritka Nagyon ritka Pleuralis folyadékgyülem Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Tüdőfibrózis Nagyon ritka Nem gyakori Nem gyakori Mellékhatás (MedDRA) Szervrendszeri kategória Vesetranszplantáció Májtranszplantáció Szívtranszplantáció Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasi puffadás Gyakori Nagyon gyakori Gyakori Hasi fájdalom Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Colitis Gyakori Gyakori Gyakori Székrekedés Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Csökkent étvágy Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Diarrhoea Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Dyspepsia Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Esophagitis Gyakori Gyakori Gyakori Eructatio Nem gyakori Nem gyakori Gyakori Flatulencia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Gastritis Gyakori Gyakori Gyakori Gastrointestinalis haemorrhagia Gyakori Gyakori Gyakori Gastrointestinalis fekély Gyakori Gyakori Gyakori Gingiva hyperplasia Gyakori Gyakori Gyakori Ileus Gyakori Gyakori Gyakori Szájnyálkahártya fekély Gyakori Gyakori Gyakori Nausea Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Pancreatitis Nem gyakori Gyakori Nem gyakori Stomatitis Gyakori Gyakori Gyakori Hányás Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenység Nem gyakori Gyakori Gyakori Hypogammaglobulinemia Nem gyakori Nagyon ritka Nagyon ritka Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Emelkedett alkalikus foszfatáz-szint a vérben Gyakori Gyakori Gyakori Emelkedett laktátdehidrogenáz-szint a vérben Gyakori Nem gyakori Nagyon gyakori Emelkedett májenzim- szint Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hepatitis Gyakori Nagyon gyakori Nem gyakori Hyperbilirubinaemia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Sárgaság Nem gyakori Gyakori Gyakori A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Acne Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Alopecia Gyakori Gyakori Gyakori Bőrkiütés Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Bőr-hypertrophia Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Mellékhatás (MedDRA) Szervrendszeri kategória Vesetranszplantáció Májtranszplantáció Szívtranszplantáció A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Arthralgia Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Izomgyengeség Gyakori Gyakori Nagyon gyakori Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Emelkedett kreatininszint a vérben Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Emelkedett húgysavszint a vérben Nem gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Haematuria Nagyon gyakori Gyakori Gyakori Vesekárosodás Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Asthenia Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hidegrázás Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Oedema Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Hernia Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Rossz közérzet Gyakori Gyakori Gyakori Fájdalom Gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori Pyrexia Nagyon gyakori Nagyon gyakori Nagyon gyakori De novo purinszintézisgátlókkal összefüggő akut gyulladásos szindróma Nem gyakori Nem gyakori Nem gyakori Kiválasztott mellékhatások leírása Rosszindulatú folyamatok Az immunszuppresszív kombinációban alkalmazott gyógyszerek, így a CellCept is növeli a lymphomák és más rosszindulatú folyamatok kifejlődésének kockázatát, különösen a bőrön (lásd 4.4 pont). A hároméves biztonságossági adatok vese- és szívátültetett betegeken nem mutattak váratlan változásokat a malignus folyamatok incidenciájában az 1 éves adatokhoz hasonlítva. A májátültetett betegek követési periódusa legalább 1 év, de kevesebb mint 3 év volt. Fertőzések Minden immunszuppresszív kezelésben részesülő beteg fokozottan veszélyeztetett a bakteriális, virális és fungalis fertőzések szempontjából (amelyek némelyike végzetes kimenetelű is lehet), beleértve azokat, amelyeket opportunista ágensek és látens virális reaktiváció okoznak. A kockázat a teljes immunszuppresszív terheléssel növekszik (lásd 4.4 pont). A legsúlyosabb fertőzések a sepsis, a peritonitis, a meningitis, az endocarditis, a tuberculosis és az atípusos mikobaktérium fertőzés voltak. Kontrollos klinikai vizsgálatokban a leggyakrabban előforduló opportunista fertőzések a CellCept (2 g vagy 3 g naponta) és más immunszuppresszív szerek kombinált alkalmazásakor, vese-, szív-, és májátültetett betegeknél, legalább 1 éves követés alatt: mucocutan candidiasis, CMVviraemia/szindróma és herpes simplex fertőzés. A CMV-viraemia/szindróma a betegek 13,5%-ánál fordult elő. Polyomavirussal (BK vírussal) összefüggő nepropathia és JC-vírussal összefüggő progresszív multifokális leukoencephalophatia (PML) eseteit is jelentették immunszuppresszív (beleértve CellCept) kezelésben részesülő betegeknél. Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek A cytopeniák, beleértve a leukopeniát, anaemiát, thrombocytopeniát, pancytopeniát, a mikofenolátmofetillel összefüggő kockázatként ismertek, amelyek haemorrhagiák és fertőzések kialakulását okozhatják, illetve hozzájárulhatnak azok kialakulásához (lásd 4.4 pont). Agranulocytosist és neutropeniát jelentettek, ezért a CellCept-kezelésben részesülő betegek rendszeres monitorozása javasolt (lásd 4.4 pont). Aplasticus anaemiát és csontvelő-elégtelenséget jelentettek CellCeptkezelésben részesülő betegeknél, amelyek közül egyes esetek halálos kimenetelűek voltak. Tiszta vörösvértest aplasia (pure red cell aplasia, PRCA) eseteket jelentettek CellCept-tel kezelt betegeknél (lásd 4.4 pont). Rendellenes neutrophil morfológia izolált eseteit, beleértve szerzett Pelger-Huet-szindrómát figyeltek meg CellCept-tel kezelt betegeknél. Ezek az elváltozások nem társulnak károsodott neutrophil működéssel. A hematológiai vizsgálatok során ezek a változások "balra tolt" neutrophil érettségre emlékeztethetnek, amit az immunszuppresszált betegeknél, csakúgy mint azoknál, akik CellCept-et kapnak, tévesen fertőzés jeleként értelmezhetnek. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek A legsúlyosabb gastrointestinalis rendellenességek az ulceratio és a haemorrhagia volt, amelyek a mikofenolát-mofetillel összefüggő kockázatként ismertek. Száj-, nyelőcső-, gyomor-, nyombél-, és intestinalis fekélyeket, amelyek gyakran haemorrhagiával súlyosbodtak, illetve haematemesist, melaenát és gastritis haemorrhagias formáit, valamint colitist is gyakran jelentettek a pivotális klinikai vizsgálatok során. A leggyakrabban jelentett gastrointestinalis rendellenességek a hasmenés, a hányinger és a hányás volt. A CellCept-kezeléssel összefüggő hasmenésben szenvedő betegeknél végzett endoszkópos vizsgálat bélboholy-atrophia izolált eseteit tárta fel (lásd 4.4 pont). Túlérzékenység Beszámoltak túlérzékenységi reakciókról, ideértve az angioneurotikus ödémát és az anafilaxiás reakciót is. Terhesség, gyermekágy és perinatális állapotok Spontán abortusz eseteit jelentették, főleg az első trimeszterben mikofenolát-mofetil-expozíciónak kitett betegeknél, lásd 4.6 pont. Veleszületett fejlődési rendellenességek Veleszületettt fejlődési rendellenességeket figyeltek meg a forgalomba hozatalt követően olyan betegek gyermekeinél, akik CellCept-et más immunszuppresszánsokkal kombinációban kaptak, lásd a 4.6 pont. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek CellCept-tel és más immunszuppresszánsokkal kombinációban kezelt betegeknél interstitialis tüdőbetegség és tüdőfibrosis elszigetelt eseteit jelentették, amelyek közül néhány végzetes kimenetelű volt. Beszámoltak bronchiectasiáról is gyermekeknél és felnőtteknél. Immunrendszeri betegségek és tünetek Hypogammaglobulinaemiát jelentettek CellCept-et más immunszuppresszánsokkal kombinációban kapó betegeknél. Általános tünetek és az alkalmazás helyén fellépő reakciók A pivotális vizsgálatok során nagyon gyakran jelentettek oedemát, beleértve a perifériás-, arc- és scrotalis oedemát. Nagyon gyakran jelentettek musculoskeletális fájdalmat is, mint például a myalgia, a nyak-, és a hátfájdalom. A mikofenolát-mofetil és a mikofenolsav kapcsán beszámoltak de novo purinszintézis-gátlókkal összefüggő akut gyulladásos szindrómáról, amely a forgalomba hozatalt követő paradox proinflammatorikus reakcióként következett be; ebben az állapotban láz, ízületi fájdalom, ízületi gyulladás, izomfájdalom és a gyulladásos markerek szintjének emelkedése jelentkezett. Szakirodalmi esettanulmányokban gyors javulásról számoltak be a gyógyszer abbahagyása után. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők Egy klinikai vizsgálatban, melyben 92 gyermekkorú (2 - 18 éves) beteg vett részt, akik 600 mg/m2 mikofenolát-mofetilt kaptak oralisan naponta kétszer, a mellékhatások típusa és gyakorisága hasonló volt a naponta kétszer 1 g CellCept-et kapó felnőtteken tapasztaltakhoz. A kezeléssel kapcsolatba hozható alábbi mellékhatások a felnőttekkel összehasonlítva, a pediátriai betegeken, különösen a 6 éves kor alatti gyermekeken voltak gyakoribbak: hasmenés, sepsis, leukopenia, anaemia és fertőzés. Idősek Az idősebbek (?65 év) esetében általában nagyobb a mellékhatások veszélye az immunszuppresszió miatt. A CellCept-et az immunszuppresszív kombináció részeként kapó idősebb betegeknél bizonyos fertőzéseknek (ezen belül a szövetinvazív CMV-betegségnek is) nagyobb lehet a kockázata, és valószínűleg a gastrointestinalis vérzés és tüdőödéma kockázata is nagyobb, mint fiatalabb betegeken. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Immunszuppresszív anyagok, ATC kód: L04A A06 Hatásmechanizmus A mikofenolát-mofetil az MPA 2-morfolinoetil észtere. Az MPA az IMPDH szelektív, nemkompetitív, reverzibilis gátlója, ezért gátolja a guanozin nukleotid szintézis de novo útját anélkül, hogy beépülne a DNS-be. Minthogy a T-, és B-lymphocyták proliferációja döntően a purinok de novo szintézisétől függ, más sejttípusok fel tudják használni a kisegítő utakat is, így az MPA-nak erősebb a citosztatikus hatása a lymphocytákon mint más sejteken. Az IMPDH gátlásán és a lymphocyták ebből eredő deprivációján kívül az MPA a lymphocyták metabolikus programozásáért felelős sejtes ellenőrző pontokat is befolyásolja. Humán CD4+ T-sejtek felhasználásával kimutatták, hogy az MPA a lymphocyták transzkripciós aktivitását a proliferatív állapotból az anyagcsere és a túlélés szempontjából fontos katabolikus folyamatok felé tolja el, ami a T-sejtek anerg állapotához vezet, amelynek következtében a sejtek nem reagálnak a specifikus antigénjükre. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Oralis adás után a mikofenolát-mofetil gyorsan és nagymértékben felszívódik és preszisztémás metabolizmus során aktív metabolittá, MPA-vá alakul. Mint azt az akut kilökődés gátlása bizonyítja, vesetranszplantáció után a CellCept immunszuppresszív hatása az MPA koncentrációtól függ. Az oralis mikofenolát-mofetil átlagos biohasznosulása az MPA AUC alapján az iv. adott mikofenolátmofetilének 94%-a volt. Étel nem befolyásolta a felszívódás mértékét (MPA AUC), amikor naponta kétszer 1,5 g-ot adtak veseátültetett betegeknek. Az MPA Cmax viszont 40%-kal csökkent étel jelenlétében. A mikofenolát-mofetil oralis adás után nem mérhető szisztémásan a plazmában. Eloszlás Az enterohepatikus körforgás miatt a plazmaMPA koncentráció másodlagos emelkedése figyelhető meg 6 - 12 órával a beadás után. Ha kolesztiraminnal (4 g naponta háromszor) együtt adják, az MPA AUC 40%-kal csökken, ami nagyfokú enterohepatikus körforgásra utal. Az MPA a klinikailag releváns koncentrációkban 97%-ban kötődik a plazma albuminhoz. A transzplantáció utáni korai periódusban (<40 nappal a transzplantáció után) a vese-, szív- és májátültetett betegek MPA AUC-értékei kb. 30%-kal és Cmax-értékei kb. 40%-kal alacsonyabbak voltak, mint a transzplantáció utáni késői periódusban (3 - 6 hónappal a transzplantáció után). Biotranszformáció Az MPA-t lényegében a glukuronil transzferáz (UGT1A9 izoform) metabolizálja az MPA inaktív fenolos glukuronidjává (MPAG). In vivo az MPAG visszaalakul szabad MPA-vá az enterohepatikus körforgáson keresztül. Egy kis mennyiségű acilglükuronid (AcMPAG) is keletkezik. Az AcMPAG farmakológialilag aktív, és valószínűleg felelős a mikofenolát-mofetil (MMF) néhány mellékhatásáért (hasmenés, leukopenia). Elimináció Elhanyagolható mennyiség ürül MPA formájában (a beadott adag <1%-a) a vizelettel. Oralisan adott, radioaktívan jelölt mikofenolát-mofetil esetén a beadott adag teljesen visszanyerhető volt; 93% a vizeletből és 6% a székletből. A beadott adag túlnyomó része (kb. 87%) MPAG formájában ürül a vizelettel. Klinikailag tapasztalt koncentrációk esetén az MPA és az MPAG nem távolíthatók el hemodialízissel. Magas MPAG plazmakoncentrációknál azonban (>100 µg/ml) kis mennyiségű MPAG eltávolítható. Az enterohepatikus körforgásra ható gyógyszerek, az epesavkötő gyógyszerek, mint például a kolesztiramin az MPA AUC-jét csökkentik (lásd 4.9 pont). Az MPA diszpozíciója több transzportertől függ. Az MPA diszpozíciójában organikus anion transzporter polipeptidek (OATP) és a multidrug-rezisztencia-asszociált protein 2 (MRP2) vesznek részt. Az OATP izoformok, az MRP2 és az emlő carcinoma rezisztencia fehérje (BCRP) a glükuronidok biliáris exkréciójához kapcsolódó transzporterek. A multidrug-rezisztencia protein 1 (MDR1) szintén képes az MPA-t transzportálni, de az abszorpciós folyamatban való részvétele korlátozottnak tűnik. A vesében az MPA és metabolitjai potens módon kölcsönhatásba lépnek a vese organikus anion transzportereivel. Az enterohepatikus recirkuláció akadályozza az MPA diszpozíciós paramétereinek pontos meghatározását; csak látszólagos értékek adhatók meg. Egészséges önkénteseknél és autoimmun betegségben szenvedő betegeknél 10,6 l/óra, illetve 8,27 l/óra közelítő clearance értékeket és 17 órás felezési időt figyeltek meg. Transzplantált betegeknél az átlagos clearance értékek magasabbak (11,9-34,9 l/óra) és az átlagos felezési idő értékek rövidebbek (5-11 óra) voltak, kevés különbséggel a vese-, máj- és szívtranszplantált betegek között. Az egyes betegeknél ezek az eliminációs paraméterek az egyéb immunszuppresszánsokkal való együttes kezelés típusától, a transzplantáció után eltelt időtől, a plazma albumin koncentrációjától és a vesefunkciótól függően változnak. Ezek a tényezők magyarázzák, hogy miért csökken az expozíció, ha a CellCept-et ciklosporinnal együtt adják (lásd 4.5 pont), és hogy a plazmakoncentrációk miért hajlamosak idővel növekedni a közvetlenül a transzplantáció után megfigyeltekhez képest. Különleges betegcsoportok Vesekárosodás Egy egyszeri adagolású klinikai vizsgálatban (6 személy/csoport) a súlyos, krónikus vesekárosodásban szenvedő betegeken (glomerulus filtrációs ráta <25 ml/min/1,73 m2) az átlagos plazma MPA AUC 28 - 75%kal magasabb volt a normális egészséges, vagy enyhe vesekárosodásban szenvedő egyének átlagánál. Az átlagos, egy dózis után mért MPAG AUC 3 - 6-szor magasabb volt a súlyos vesekárosodásban szenvedőkön, mint enyhe vesekárosodásban szenvedő vagy normális egészséges egyéneken; ami arra utal, hogy az MPAG a vesén keresztül ürül. Többször beadott mikofenolátmofetil adagokat súlyos krónikus vesekárosodásban szenvedő betegeken nem vizsgáltak. Nincsenek adatok súlyos krónikus vesekárosodásban szenvedő szívátültetett vagy májátültetett betegekre vonatkozóan. Késleltetett funkciójú vesetranszplantátum Késleltetett funkciójú vesetranszplantátummal rendelkező betegeken transzplantáció után az átlagos MPA AUC0-12 óra hasonló volt a nem késleltetett funkciójú transzplantátumot kapott betegekéhez. Az átlagos plazma MPAG AUC0-12 óra 2 - 3-szor nagyobb volt, mint transzplantáció utáni nem késleltetett szervfunkciójú betegeken. Késleltetett funkciójú transzplantált vesével rendelkező betegeken átmenetileg emelkedhet a plazma MPA szabad frakciója és koncentrációja. CellCept adagjának módosítása nem feltétlenül szükséges. Májkárosodás Alkoholos cirrhosisos önkénteseken a májban az MPA-glukuronidot képző folyamatot a máj parenchymás betegsége gyakorlatilag nem befolyásolta. A májbetegség hatása ezekre a folyamatokra valószínűleg a kérdéses betegségtől függ. Az elsősorban epekárosodással járó májbetegség, mint pl. a primer biliaris cirrhosis, eltérő hatást mutathat. Gyermekek és serdülők A farmakokinetikai paramétereket 49 pediátriai (2-18 év közötti) veseátültetett betegen vizsgálták 600 mg/m2 mikofenolát-mofetilt adva oralisan, naponta kétszer. Ezzel az adaggal a felnőtt veseátültetett betegekéhez hasonló MPA AUC volt elérhető, ezek a felnőtt betegek naponta kétszer 1 g CellCept-et kaptak a korai és késői poszttranszplantációs periódusban. Az MPA AUC értékek hasonlóak voltak a korai és késői poszttranszplantációs periódusban. Idősek Úgy találták, hogy a mikofenolát-mofetil és metabolitjainak farmakokinetikája nem változik meg transzplantált geriátriai (? 65 év) betegeknél, összehasonlítva fiatalabb transzplantált betegek adataival. Oralis fogamzásgátlásban részesülő betegek CellCept-et (naponta kétszer 1 g), etinilösztradiolt (0,02 mg - 0,04 mg), levonorgesztrelt (0,05 - 0,20 mg); dezogesztrelt (0,15 mg) vagy gesztodent (0,05 mg - 0,10 mg) tartalmazó, kombinált oralis fogamzásgátló kezelést adtak 18 nemtranszplantált nőnek (nem szedtek más immunszuppresszív szert) 3 egymást követő menstruációs ciklusban. A CellCept nem gyakorolt klinikailag értékelhető hatást az oralis fogamzásgátlók ovulációgátló hatására. Az LH, FSH és progeszteron szérumszintek nem változtak meg szignifikánsan. Az oralis fogamzásgátlók farmakokinetikáját a CellCept együttadása klinikailag releváns mértékben nem befolyásolta (lásd még a 4.5 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Kísérleti modelleken a mikofenolát-mofetilnek nem volt tumorképző hatása. Az állatokkal végzett karcinogenitás vizsgálatokban a legmagasabb vizsgált dózis olyan szisztémás koncentrációt eredményezett (AUC vagy Cmax) mely kb. 2 - 3-szorosa volt a veseátültetett betegekben megfigyeltnek, az ajánlott 2 g/nap klinikai adag beadása után; és 1,3 - 2-szerese volt a szívátültetett betegeken észleltnek az ajánlott 3 g/nap klinikai adag beadása után. Két genotoxicitási vizsgálatban (in vitro egér lymphoma vizsgálat és in vivo egér csontvelő micronucleus teszt) kiderült, hogy a mikofenolát-mofetil kromoszómaaberrációt okozhat. Ez a hatás kapcsolatos lehet a farmakodinamikai hatásmóddal, azaz a nukleotid szintézis gátlásával arra érzékeny sejtekben. Az egyéb in vitro tesztek, melyekkel génmutáció mutatható ki, nem igazoltak genotoxikus hatást. Patkányokkal és nyulakkal végzett teratológiai vizsgálatokban magzatreszorpció és fejlődési rendellenesség fordult elő 6 mg/ttkg/nap adagnál a patkányoknál (anophtalmia, agnathia, hydrocephalus) és 90 mg/ttkg/nap adagnál a nyulaknál (cardiovascularis és renális eltérések, pl. ectopia cordis, ectopiás vesék, diaphragma és köldöksérv), anyai toxicitás jelei nélkül. A szisztémás koncentráció ezeken a szinteken kb. azonos vagy kevesebb mint a klinikai koncentráció 0,5-szöröse, az ajánlott 2 g/nap klinikai adag beadása után veseátültetett betegeken; és kb. 0,3-szorosa az ajánlott 3 g/nap klinikai adag beadásával elért szintnek szívátültetett betegeken (lásd 4.6 pont). A patkányokkal, egerekkel, kutyákkal és majmokkal végzett toxikológiai vizsgálatokban a mikofenolát-mofetil elsősorban a vérképző és nyirokrendszert befolyásolta. Ezek a hatások olyan plazmaszinteken jelentkeztek, melyek megegyeznek, vagy kisebbek, mint a klinikai plazmaszint a vesetranszplantáció esetén ajánlott 2 g/nap dózis beadása után. Gastrointestinalis hatásokat figyeltek meg kutyán, olyan plazmaszintekkel, melyek megegyeztek vagy kisebbek voltak, mint az ajánlott adagolás után mérhető klinikai plazmaszint. Dehidrációnak megfelelő gastrointestinalis és renalis hatásokat is megfigyeltek majmon a legmagasabb dózisszinten (a szisztémás szintek egyenlőek vagy magasabbak mint a klinikai szintek). Úgy látszik, hogy a mikofenolát-mofetil nem-klinikai toxicitási jellemzői megfelelnek a humán klinikai vizsgálatokban megfigyelt mellékhatásoknak, tehát így relevánsabb biztonsági adatok állnak rendelkezésre a betegpopulációra vonatkoztathatóan (lásd 4.8 pont). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése PVC/alumínium buborékcsomagolás CellCept 500 mg filmtabletta: 1 dobozban 50 tabletta található (10-es buborékcsomagolásban). A gyűjtőcsomagolás 150 (3 db 50 tablettát tartalmazó doboz) filmtablettát tartalmaz. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Roche Registration GmbH Emil-Barell-Strasse 1 79639 Grenzach-Wyhlen Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA EU/1/96/005/002 CellCept (50 tabletta) EU/1/96/005/004 CellCept (150 (3 × 50) tabletta gyűjtőcsomagolásban) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1996. február 14. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2006. március 13. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található. Várandósság,szopt.4.6 pont szerinti ajánlásokat (pl. fogamzásgátlási módszerek, terhességi teszt) a CellCept-kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt és után. A kezelőorvosoknak gondoskodniuk kell arról, hogy a mikofenolátot alkalmazó nőbetegek megértsék a magzatkárosodás kockázatát, a hatékony fogamzásgátlás, valamint a terhesség esetleges előfordulása esetén a kezelőorvossal történő azonnali konzultáció szükségességét. Fogamzásgátlás (lásd 4.6 pont) Mivel a robusztus klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy a mikofenolát-mofetil terhes nőknél való alkalmazásakor az abortusz és a veleszületett rendellenességek kockázata magas, minden erőfeszítést meg kell tenni a kezelés során a terhesség elkerülése érdekében. Ezért a fogamzóképes korú nőknek legalább egy hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazni (lásd 4.3 pont), a CellCept terápia megkezdése előtt, a kezelés alatt és a terápia befejezése után 6 hétig, kivéve, ha az önmegtartóztatás a választott fogamzásgátló módszer (lásd 4.5 pont). Két, egymást kiegészítő fogamzásgátló módszer egyidejű alkalmazása javasolt a fogamzásgátlásból adódó esetleges hibák és a nemkívánt terhesség lehetőségének minimalizálására. A férfiaknak szóló fogamzásgátlásra vonatkozó ajánlások a 4.6 pontban találhatóak. Oktatóanyagok Annak érdekében, hogy a beteget segítse a mikofenoláttal történő magzati expozíció elkerülésében, és további fontos biztonságossági információkat szolgáltasson, a Forgalomba hozatali engedély jogosultja az egészségügyi szakemberek részére oktatóanyagot biztosít. Az oktatóanyag megerősíti a mikofenolát teratogenitására vonatkozó figyelmeztetéseket, tanácsot nyújt a terápia megkezdése előtt a fogamzásgátlásra és útmutatást ad a terhességi teszt szükségességére vonatkozóan. A kezelőorvosnak a fogamzóképes korú nők és adott esetben a férfiak részére teljes körű betegtájékoztatást kell adnia a teratogén kockázatra és a terhesség-megelőzési intézkedésekre vonatkozóan. További óvintézkedések A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt és legalább 6 hétig a mikofenolát-kezelés befejezése után. A férfiak nem adhatnak spermát a kezelés alatt illetve 90 napig a a mikofenolát-kezelés befejezése után. Nátriumtartalom Ez a készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Aciklovir Magasabb aciklovir plazmakoncenrációkat észleltek az aciklovir és a mikofenolát-mofetil együttadásakor, mint amikor az aciklovirt önmagában adták. Az MPAG (az MPA fenolos glükuronidja) farmakokinetikájának változásai (az MPAG 8%-kal nőtt) minimálisak, és klinikailag nem voltak szignifikánsak. Vesekárosodás esetén mind az MPAG, mind az aciklovir plazmakoncentrációja emelkedett, ezért a mikofenolát-mofetil és az aciklovir vagy annak előanyagainál pl. valaciklovir a tubuláris kiválasztódás során fennáll a kompetíció lehetősége, így mindkét szer koncentrációja tovább emelkedhet. Antacidok és protonpumpagátlók Antacidok, mint pl. magnézium- és alumínium-hidoxidok, valamint protonpumpagátlók, beleértve lanzoprazol és pantoprazol és CellCept együttadásakor az MPA expozíciójának csökkenését észlelték. Az átültetett szerv kilökődésének vagy graft elvesztésének arányában nem találtak szignifikáns különbséget, amikor összehasonlították a CellCept plusz protonpumpagátlókat vs. csak CellCept-et (protonpumpagátlókat nem) szedő betegeket. Ezen adatok alátámasztják ennek a feltevésnek az extrapolációját az összes antacidra, mivel CellCept és magnézium- és alumínium-hidroxid tartalmú antacidok együttadásakor az expozíció csökkenése számottevően kisebb, mint a CellCept és protonpumpagátlók együttadásakor. Az enterohepatikus körforgást befolyásoló gyógyszerek (pl: kolesztiramin, ciklosporin A, antibiotikumok) Az enterohepatikus körforgást befolyásoló gyógyszerekkel körültekintően kell eljárni, mert a CellCept hatásosságát csökkenthetik. Kolesztiramin Normál, egészséges önkénteseknek napi háromszor 4 g kolesztiramint adva 4 napig, majd egyszeri 1,5 g mikofenolát-mofetilt oralisan adva, az MPA AUC 40%-kal csökkent (lásd 4.4 pont és 5.2 pont). A két szer együttes adásakor körültekintően kell eljárni, mert a CellCept hatása csökkenhet. Ciklosporin A A ciklosporin A (CsA) farmakokinetikáját a mikofenolát-mofetil nem befolyásolja. Ezzel ellentétben, ha az együttadott CsA-kezelést abbahagyják az MPA AUC-szint kb. 30%-os növekedése várható. A CsA hatással van az MPA enterohepatikus körforgására. A CsA 30-50%-kal alacsonyabb MPA-expozíciót eredményez olyan vesetranszplantált betegeknél, akik a CellCept-et a CsA-val együtt kapják, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik szirolimuszt vagy belataceptet és azonos CellCept dózisokat kapnak (lásd 4.4 pont). Az MPA-expozíció változása abban az esetben is várható, ha a betegeket CsA-ról olyan immunszuppresszáns szerre állítják át, amely az MPA enterohepatikus körforgását nem befolyásolja. A bélben a ß-glükuronidázt termelő baktériumokat elimináló antibiotikumok (pl: aminoglikozid, cefalosporin, fluorokinolon és a penicillinek csoportjába tartozó antibiotikumok) befolyásolhatják az MPAG/MPA enterohepatikus körforgást, ami csökkent szisztémás MPA-expozícióhoz vezethet. Információ a következő antibiotikumokra vonatkozóan áll rendelkezésre: Ciprofloxacin vagy amoxicillin plusz klavulánsav Vesetranszplantált betegeknél rögtön az oralis ciprofloxacin vagy amoxicillin plusz klavulánsav kombináció megkezdését követő napokban az adag beadása előtt mért (maradék) MPA-koncentrációk kb. 50%-os csökkenését jelentették. Ez a hatás a folyamatos antibiotikus kezelés során csökkenni kezdett, és az antibiotikum abbahagyását követően néhány napon belül megszűnt. Az adag beadása előtt mért szint változása nem fejezheti ki pontosan a teljes MPA-expozíció változásait. Ezért, ha nincs a graft diszfunkcióra utaló klinikai bizonyíték, akkor a CellCept adagjának megváltoztatása általában nem szükséges. Azonban szigorú klinikai ellenőrzést kell végezni a kombinációs kezelés alatt és röviddel az antibiotikus kezelést követően. Norfloxacin és metronidazol Egészséges önkénteseknél semmilyen jelentős kölcsönhatást nem figyeltek meg a CellCept és norfloxacin vagy a CellCept és metronidazol együttadásakor. Ugyanakkor norfloxacinnal és metronidazollal együtt adva az MPA-expozíció 30%-kal csökkent egyetlen adag CellCept adag beadása után. Trimetoprim/szulfametoxazol Megfigyelték, hogy nem volt hatásuk az MPA biohasznosulására. A glükuronidációt befolyásoló gyógyszerek (pl: isavukonazol, telmizartán) Az MPA glükuronidációját befolyásoló gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazás az MPA-expozíciót megváltoztathatja. Ezért elővigyázatosság ajánlott, ha ezeket a gyógyszereket és a CellCept-tet egyidejűleg alkalmazzák. Isavukonazol Az MPA expozíció (AUC0-?) 35%-os növekedését figyelték meg, ha isavukonazollal egyidejűleg alkalmazták. Telmizartán Telmizartán és CellCept együttadása az MPA koncentrációjának körölbelül 30%-os csökkenését eredményezi. A telmizartan a PPAR gamma (peroxiszóma proliferátor-aktivált gamma-receptor) expresszójának erősítésével megváltoztatja az MPA eliminációját, amely egy fokozott uridin-difoszfát-glükuroniltranszferáz-izoform 1A9 (UGT1A9) expressziót és aktivitást eredményez. Összehasonlítva a transzplantátum kilökődési arányokat, a graftvesztés arányát vagy a nemkívánatos események profilját a CellCept és egyidejűleg telmizartán kezelésben részesülő betegek és a telmizartán nélkül CellCept-kezelésben részesülők között, a farmakokinetikai gyógyszer-gyógyszer interakciónak nem volt észlelhető klinikai következménye. Ganciklovir Az oralis mikofenolát és iv. ganciklovir ajánlott dózisának egyszeri adagolása alapján várható, hogy a szerek együttes adása (a kompetíció renális tubuláris szekrécióért) az MPAG és a ganciklovir koncentráció növekedését eredményezi, ismerve a vesekárosodás hatását a CellCept (lásd 4.2 pont) és a ganciklovir farmakokinetikájára. Az MPA farmakokinetikájának jelentős változása nem várható, ezért a CellCept dózismódosítása nem szükséges. Vesekárosodás esetén, ha a mikofenolát-mofetilt, a ganciklovirt vagy előanyagait, pl. a valganciklovirt együtt adják, figyelembe kell venni a ganciklovir adagolási útmutatását és a betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani. Oralis fogamzásgátlók Az oralis fogamzásgátlók farmakodinamikáját és farmakokinetikáját a CellCept együttes alkalmazása klinikailag releváns mértékben nem befolyásolta (lásd 5.2 pont). Rifampicin A ciklosporint nem szedő betegeknél a CellCept és rifampicin együttadása az MPA- expozíció (AUC012h) 18%-kal azaz, 70%-ra történő csökkenését eredményezte. Ezért rifampicinnel történő együttadás esetén ajánlatos az MPA expozíciós-szinteket ellenőrizni és a CellCept dózisokat megfelelően módosítani úgy, hogy a klinikai hatás fennmaradjon. Szevelamer Megfigyelték, hogy a CellCept és szevelamer együttadása 30%-kal csökkentette az MPA Cmax- és 25%-kal az AUC0-12-értékeket, klinikai következmények nélkül (pl. szervkilökődés). Ajánlott a CellCept-et legalább egy órával a szevelamer adása előtt, vagy három órával utána bevenni, hogy minimális legyen az MPA felszívódására gyakorolt hatása. A szevelamert kivéve, nincsenek adatok a CellCept foszfátkötőkkel történő együttadásáról. Takrolimusz Májtranszplantált betegeknél a CellCept- és takrolimusz-kezelés indításakor a CellCept aktív metabolitjának, az MPA-nak az AUC- vagy Cmax-értékére a takrolimusz együttadása nem volt jelentős hatással. Azonban a takrolimusz AUC kb. 20%-kal emelkedett, mikor többszöri adag CellCept-et (naponta kétszer 1,5 g) adtak be takrolimuszt szedő májtranszplantált betegeknek. Azonban veseátültetett betegeken a takrolimusz koncentrációját úgy tűnt a CellCept nem változtatta meg (lásd 4.4 pont). Élő kórokozót tartalmazó vakcinák Élő kórokozót tartalmazó vakcinákat nem szabad immunkárosodott betegeknek beadni. A más vakcinákra adott antitestválaszok csökkenhetnek (lásd még 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek Lehetséges kölcsönhatások A probenecid és mikofenolát-mofetil együttadása majmoknál 3-szorosára emeli az MPAG AUC-jét, tehát az egyéb szerek, melyekről ismert, hogy renális tubuláris szekrécióval ürülnek, kiszoríthatják az MPAG-t, így az MPAG, vagy a tubuláris szekréción áteső egyéb gyógyszer plazmakoncentrációja emelkedhet. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Fogamzóképes nők A mikofenolát szedése alatt a terhességet el kell kerülni. Ezért a fogamzóképes nőknek legalább egy megbízható fogamzásgátló módszert (lásd 4.3 pont) kell alkalmazniuk a CellCept-kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt és a kezelés befejezése után 6 hétig, kivéve ha az önmegtartóztatás a választott fogamzásgátló módszer. Célszerű két, egymást kiegészítő fogamzásgátló módszer egyidejű alkalmazása. Terhesség A CellCept terhesség alatt ellenjavallt, kivéve ha megfelelő alternatív kezelési módszer nem áll rendelkezésre, amely megakadályozza a szervkilökődést. A terhesség alatti véletlen alkalmazás kizárása érdekében a kezelést nem szabad elkezdeni olyan fogamzóképes nőknél, akiknek nincs negatív terhességi teszt eredményük. A reprodukciós potenciállal rendelkező nőbetegekkel tudatni kell a kezelés megkezdésekor a vetélés és a veleszületett rendellenességek emelkedett kockázatát és tanácsot kell adni a terhességmegelőzésre és a terhesség tervezésére vonatkozóan. A CellCept terápia megkezdése előtt a fogamzóképes nőknek kettő, legalább 25 mIU/ml érzékenységű negatív szérum vagy vizelet terhességi teszteredménnyel kell rendelkezniük, hogy kizárják az embrió véletlen mikofenolát-expozícióját. Javasolt, hogy a második teszt elvégzése, 8-10 nappal az első teszt elvégzése után történjen. Ha a transzplantátumok elhalálozott donoroktól származnak, és így a két terhességi teszt elvégzése nem lehetséges 8-10 nap különbséggel még a kezelés megkezdése előtt (a transzplantált szerv hozzáférhetőségének időzítése miatt), a terhességi tesztet a kezelés megkezdése előtt azonnal, a következő tesztet pedig 8-10 nappal később kell elvégezni. Amennyiben klinikailag indokolt (pl: nem megfelelő fogamzásgátlás esetén), a terhességi tesztet meg kell ismételni. Minden terhességi teszt eredményét meg kell beszélni a beteggel. A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy ha a kezelés során terhesség következik be, azonnal forduljon kezelőorvosához. A mikofenolát emberre erősen teratogén, a terhesség alatti expozíció a spontán vetélések és a veleszületett rendellenességek megnövekedett kockázatával jár. • A mikofenolát-mofetil-expozíciónak kitett terhes nők 45-49%-ánál jelentettek spontán abortuszt, összehasonlítva a 12% és 33% közé eső értékkel, amelyet olyan szervátültetett betegeknél jelentettek, akiket nem mikofenolát-mofetillel, hanem más immunszuppresszánssal kezeltek. • Irodalmi adatok alapján az élveszületések 23-27%-ában fordult elő fejlődési rendellenesség olyan nők esetében, akik a terhesség alatt mikofenolát-mofetil-expozíciónak voltak kitéve (míg a fejlődési rendellenességek kockázata a teljes populációban az élveszületések körülbelül 2-3%-a, és szervátültetésen átesett, nem mikofenolát-mofetillel, hanem más immunszuppresszánssal kezelt betegek esetében az élveszületések körülbelül 4-5 %-a). A forgalombahozatalt követően veleszületett fejlődési rendellenességeket, beleértve több szervet egyszerre érintő fejlődési rendellenességeket figyeltek meg olyan betegek gyermekeinél, akik a terhesség alatt CellCept-kezelést kaptak más immunszuppresszánssokkal kombinációban. A következő rendellenességeket jelentették a leggyakrabban: • A fül rendellenességei (pl. kóros alakú vagy hiányzó külsőfül), külső hallójárat atresia (középfül). • Arcfejlődési rendellenességek, mint például ajakhasadék, szájpadhasadék, micrognathia és távol ülő szemüregek. • A szem rendellenességei (pl. coloboma). • Veleszületett szívbetegségek, például pitvari és kamrai septum defectus. • Az ujjak fejlődési rendellenességei (pl. polydactylia, syndactylia). • Tracheo-oesophagealis fejlődési rendellenességek (pl. nyelőcső atresia). • Az idegrendszer fejlődési rendellenességei, mint például spina bifida. • Vesefejlődési rendellenességek. Ezenkívül a következő fejlődési rendellenességek elszigetelt eseteit jelentették: • Microphtalmia • Veleszületett plexus chorioideus cysta • Septum pellucidum agenesia • Nervus olfactorius agenesia Állatokon végzett vizsgálatok reproduktiv toxicitást mutattak (lásd 5.3 pont). Szoptatás A mikofenolát-mofetil kiválasztódik az anyatejbe szoptató patkányoknál. Nem ismert, hogy ez a szer a humán anyatejbe kiválasztódik-e. Mivel a mikofenolát-mofetil súlyos mellékhatásokat okozhat a szoptatott csecsemőn, a CellCept ellenjavallt szoptató anyáknak (lásd 4.3 pont). Férfiak A korlátozottan rendelkezésre álló klinikai bizonyítékok nem utalnak a fejlődési rendellenességek vagy a vetélés fokozott kockázatára az apa mikofenolát-mofetil expozícióját követően. Az MPA erős teratogén. Nem ismert, hogy az MPA jelen van-e a spermában. Állatkísérletek adataiból végzett számítások alapján a nőkbe potenciálisan átvihető MPA maximális mennyisége olyan kevés, hogy nem valószínű, hogy hatása lenne. A mikofenolát állatkísérletekben genotoxikusnak bizonyult a humán terápiás expozíciót csak kismértékben meghaladó koncentrációknál, így a spermiumokra kifejtett genotoxikus hatás kockázata nem zárható ki teljesen. Ezért a következő megelőző intézkedések ajánlottak. A szexuálisan aktív férfi betegeknek valamint női partnereiknek javasolt a megbízható fogamzásgátló módszer alkalmazása a férfi betegek kezelése alatt és a mikofenolát-mofetil kezelés befejezését követően még legalább 90 napig. Egy képzett egészségügyi szakembernek a reproduktív potenciállal rendelkező férfi betegeket tájékoztatnia kell, és meg kell beszélnie a gyermeknemzés lehetséges kockázatait. Termékenység A mikofenolát-mofetilnek nem volt hatása hím patkányok fertilitására, a legmagasabb, 20 mg/ttkg/nap adag beadása után sem. Az ezzel az adaggal elért szisztémás koncentráció 2 - 3-szorosa az ajánlott 2 g/nap klinikai adag beadása után mérhető koncentrációnak veseátültetett betegeknél, és 1,3 - 2-szerese az ajánlott 3 g/nap klinikai adag beadása után mérhető koncentrációnak szívátültetett betegeknél. Egy nőstény patkányokkal végzett fertilitási és reprodukciós vizsgálatban 4,5 mg/ttkg/nap oralis dózisok fejlődési rendellenességet okoztak (anophtalmia, agnathia és hydrocephalus) az első utódgeneráción, anyai toxicitást azonban nem észleltek. A szisztémás koncentráció ennél a dó | 
